Contratto e Autorizzazione

Condizioni quadro per l'offerta delle prestazioni dei servizi di cura ed assistenza sanitaria domiciliare e consenso a trasmettere i dati della cartella sanitaria ai propri Rappresentanti Sanitari (Medico Curante, Ospedale, Assicurazioni).

Dati personali

Titolo

Stato civile

Nome

Cognome

Data di nascita

Indirizzo (via)

NPA

Località

Indicare almeno un recapito telefonico

Cellulare

Telefono fisso

E-Mail

Categoria prestazioni

Numero AVS

Cassa malati

Nr. Assicurato

Complementari?

Cassa malati complementare

Nr. Assicurato

Medico

Nome

Cognome

Indirizzo (via)

NPA

Località

Numero telefonico principale

Eventuale altro numero telefonico

E-Mail

Farmacia

Nome della farmacia

Indirizzo (via)

NPA

Località

Numero telefonico principale

E-Mail

Rappresentante legale

Nome

Cognome

Indirizzo (via)

NPA

Località

Numero telefonico principale

Eventuale altro numero telefonico

E-Mail

Rappresentante terapeutico

Nome

Cognome

Indirizzo (via)

NPA

Località

Numero telefonico principale

Eventuale altro numero telefonico

E-Mail

Direttive e autorizzazioni

Ha redatto le proprie direttive anticipate?

Ubicazione delle stesse:

Autorizzo Spitex AT Home a trasmettere ai Rappresentanti Sanitari della Cassa Malati, i dati della cartella sanitaria?

Confermo di avere letto ed inteso il contenuto del contratto. Firmando accetto le condizioni stipulate dallo stesso. Leggi le condizioni generali

Confermo di custodire la documentazione cartacea per tutta la durata del trattamento presso il mio domicilio.

Cliccando questo tasto, generate un PDF e potete verificare le informazioni che avete immesso.

Una volta che avete verificato le informazioni che avete introdotto nei campi del formulario, cliccando su questo tasto potete inviare e ricevere una copia del documento